Interventia de revascularizare utilizata spre a imbunatati fluxul sangvin al inimii la pacientii cu afectiuni grave ale arterelor coronare se numeste bypass coronarian.
In momentul in care arterele coronare aduc sange pentru muschiul cardiac, acestea se blocheaza din pricina obstructiei cu un material ce se numeste placa, formatiune aflata la interiorul vasului de sange, ducand la afectiuni ale arterelor coronare.
Aceste afectiuni pot fi tratate cu ajutorul bypassului coronarian. Aceasta interventie consta in faptul ca o vena sau o artera sanatoasa este recoltata din alta parte a corpului si este grefata pe artera bolnava. Vena sau artera grefata ocoleste astfel portiunea blocata din artera coronara. Acest nou pasaj are rolul de a aduce sange bogat in oxigen pentru muschiul cardiac. Limita interventiei de bypass este de patru artere coronare.
Bypassul reprezinta una dintre cele mai frecvente operatii pe cord deschis realizate in intreaga lume. Realizat de medicii cardiotoracici, bypassul coronarian nu va fi facut tuturor persoanelor cu artere coronare bolnave fiindca multi pacienti pot trata afectiunile acestea prin alte mijloace precum schimbarea stilului de viata, tratament medicamentos sau angioplastie.
Pacientul va opta pentru bypassul coronarian in cazul in care are un blocaj sever pe o artera coronara mare ce alimenteaza o zona importanta a muschiului cardiac cu sange. De asemenea, bypassul poate fi o optiune in cazul in care blocajul coronarian nu poate fi rezolvat prin angioplastie.
In cazul in care pacientul este candidat pentru bypass, atat el, cat si medicul sau specialist au ales aceasta interventie spre a obtine urmatoarele:
• spre a-si imbunatati calitatea vietii si a diminua frecventa crizelor de angina pectorala si a altor simptome ale bolilor coronariene;
• pentru reluarea unui stil de viata mai activ;
• pentru imbunatatirea capacitatii de pompare a inimii daca aceasta a fost afectata de un infarct miocardic;
• pentru scaderea riscului de aparitie a infarctului miocardic;
• pentru o rata mai mare a sanselor de supravietuire.
Repetarea operatiei este necesara in cazurile in care artera sau vena grefata devine blocata sau daca un nou blocaj se dezvolta in alte artere care erau sanatoase.
Tipuri de bypass coronarian
• Bypassul coronarian traditional
Bypassul coronarian traditional este cel mai frecvent tip de bypass coronarian si se utilizeaza atunci cand cel putin una din arterele coronariene are nevoie de bypass. In timpul interventiei chirurgicale se deschide toracele spre a avea acces la inima, apoi sunt administrate medicamente pentru oprirea batailor inimii si medicii folosesc aparatul cord-pulmon artificial pentru oxigenarea tesuturilor organismului in timpul operatiei chirurgicale. Dupa efectuarea operatiei chirurgicale, medicii vor reporni inima pacientului cu ajutorul socurilor electrice de intensitate mica.
• Bypassul coronarian fara pompa
Similar bypassului traditional ca mod de interventie, si in cazul bypassului coronarian fara pompa se va deschide toracele spre a avea acces la inima.
Spre deosebire de bypassul descris mai sus, in cazul bypassului coronarian fara pompa, inima nu este oprita si nu se foloseste aparatul cord-pulmon artificial. Drept urmare, medicii specialisti vor opera in timp ce inima continua sa bata. Acest tip de interventie chirugicala poate reduce riscul de aparitie al unor complicatii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial si poate face ca recuperarea dupa operatie sa fie mai rapida.
• Bypassul coronarian minim invaziv
Bypassul coronarian minim invaziv seamana cu cel anterior, insa in locul inciziei mari pentru a deschide toracele, medicii vor realiza mai multe incizii mici pe partea stanga a toracelui, intre coaste. Aceasta interventie este utilizata mai ales pentru arterele de pe fata anterioara a inimii fiind o procedura noua care este mai rar folosita in comparatie cu celelalte metode de interventie chirugicala.
Cine are nevoie de operatia de bypass coronarian?
Operatia de bypass este folosita in cazul pacientilor cu afectiuni coronariene severe ce pot duce cu usurinta la infarctul miocardic, dar si in cazul in care pacientul are blocate una din arterele mari care vacularizeaza o zona importanta a inimii.
Medicul specialist va evalua oportunitatea operatiei tinand cont de urmatoarele:
• prezenta si gravitatea simptomelor afectiunii coronariene;
• gravitatea si localizarea blocajelor pe arterele coronariene;
• raspunsul la alte tratamente;
• stilul de viata al pacientului;
• alte afectiuni medicale pe care le are persoana in cauza.
Examinarea fizica si testele pentru stabilirea diagnosticului
Inaintea deciziei daca se va efectua bypassul, medicul specialist va realiza o examinare fizica ce implica verificarea sistemului cardiovascular, concentrandu-se pe inima si plamani. Acesta va adresa intrebari despre simptomele pe care le prezinta persoana in cauza, cum ar fi durerea toracica sau dispneea, durata sau severitatea acestora.
Testarile care se vor realiza pentru a afla care artere sunt blocate sunt:
• ECG (electrocardiograma)
Un ECG este un test simplu care are rolul de a detecta si inregistra activitatea electrica a inimii. Acest test este utilizat spre a determina si spre a localiza sursa problemelor cardiace. Un ECG va arata cat de repede bate inima, daca ritmul cardiac este regulat sau neregulat, in ce regiune a inimii incepe activitatea electrica si daca aceasta traverseza inima pe cai normale.
• Testul la stres
Dat fiind ca unele dintre problemele cardiace sunt mai usor de diagnosticat atunci cand inima este in activitate sustinuta si bate mai repede decat in repaus, in timpul testului la stres pacientul va realiza o activitate fizica pentru ca inima sa bata mai tare in timpul realizarii testului. Se va inregistra ECG, tensiunea arteriala, in timp ce pacientul merge sau alearga pe un covor rulant ori pedaleaza la o bicicleta.
Alte teste cardiace, cum ar fi imagistica cu izotopi radioactivi sau ecocardiograma pot fi realizate in acelasi timp. Acestea vor fi recomandate daca medicul are nevoie de informatii mai detaliate despre fluxul sangvin sau capacitatea inimii de a pompa sange, decat poate oferi testul la stres.
Daca pacientul nu poate face exercitii fizice, un medicament poate fi injectat intravenos pentru a face inima sa bata mai puternic si mai repede, ca si cum pacientul ar face exercitii la banda rulanta sau la bicicleta.
Daca se va opta pentru imagistica cu izotopi radioactivi, atunci un izotop radioactiv va fi injectat in sange si, cu ajutorul unui aparat special, se va putea observa fluxul de sange prin inima si prin artere.
Ecocardiografia foloseste ultrasunete spre a arata fluxul de sange prin camerele si valvele inimii si pentru a arata cat de bine, respectiv cat de repede bate inima.
Medicul specialist poate recomanda inca alte doua teste ce se pot face in timpul testului la stres, in cazul in care are nevoie de informatii mai detaliate despre activitatea inimii: imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografia prin emisie de pozitroni (PET).
• IRM va arata imagini detaliate ale structurii si a felului in care bate inima, ceea ce va ajuta medicul specialist sa evalueze mai bine partile inimii care sunt lezate. Testul IRM poate ajuta medicul se determine daca fluxul sangvin prin arterele coronarieine este suficient sau nu.
• Un test PET va putea arata scaderea fluxului sangvin determinat de o boala sau un muschi lezat care ar putea sa nu sa fie identificate prin alte metode de diagnostic.
• Ecocardiograma
Acest test foloseste ultrasunete pentru a crea o imagine in miscare a inimii. Ecocardiograma ofera informatii despre forma si mariea inimii si despre cat de bine functioneaza camerele si valvele inimii. Testul poate identifica de asemeni, un flux sanguin slab, zone ale inimii care nu se contracta normal si leziuni anterioare ale muschiului inimii determinate de fluxul sangvin scazut.
Exista mai multe tipuri diferite de ecocardiograme, printre care si ecocardiograma la stres. In timpul acestui test, se realizeza o ecocardiogarama atat inainte cat si dupa ce pacientul primeste un medicament sau face exercitii pe covorul rulant sau bicicleta.
Ecocardiograma la stres se realizeaza de obicei pentru a identifica disfunctii de pompare ale inimii.
• Angiografia
In cazul angiografiei, medicul specialist va folosi o cerneala speciala pe care o va injecta in sange si cu ajutorul careia va vizualiza interiorul arterelor la radiografie. De asemenea, o angiograma va arata locul precis si severitatea blocajelor de la nivelul arterelor.
Descrierea interventiei
Ce se intampla inainte de operatia propriu-zisa?
Inaintea efectuarii operatiei de bypass, vor fi effectuate teste de pregatire pentru operatia de bypass, teste ce vor include analize la sange, ECG, ecocardiograma, radiografia toracica, cateterizare cardiaca si angiografie.
Ce se intampla in timpul operatiei?
In timpul operatiei, un chirurg cardiotoracic va efectua operatia cu ajutorul unui anestezist, al unui perfuzionist, plus al altor chirurgi si asistente.
Operatia traditionala de bypass coronarian
Operatia traditionala de bypass coronarian dureaza intre trei si cinci ore, in functie de numarul de artere care ar trebui operate. Exista mai multi pasi de urmat in timpul acestei interventii.
Anestezia este efectuata spre a adormi pacientul si pentru ca acesta sa nu simta durere. In timpul operatiei de bypass traditional, anestezistul monitorizeaza bataile inimii pacientului, tensiunea arteriala, nivelul de oxigen din sange si respiratia acestuia. Ulterior, un tub pentru respirat va fi introdus in plamani, prin laringe si trahee si va fi conectat la un ventilator.
Incizia se va face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul va fi taiat si cutia toracica va fi deschisa pentru ca medicul chirurg sa poata ajunge la inima pacientului.
Se vor folosi medicamente pentru a opri inima, lucru care ii permite chirurgului sa opereze pe o inima care nu bate. Un aparat care se numeste cord-pulmon artificial mentine circulatia sangelui bogat in oxigen in interiorul corpului. O artera sau o vena este recoltata dintr-o alta parte a corpului, cum ar fi pieptul sau piciorul si este pregatita pentru a fi folosita la bypass.
Bypassul coronarian netraditional
• Bypassul coronarian fara aparat cord-pulmon
Acest tip de interventie chirurgicala poate fi folosit pentru bypassul oricarei artere coronare. In cazul acestui tip de interventie, inima nu este oprita si aparatul cord-pulmon nu este folosit. In schimb, partea de cord care va fi operata este tinuta in loc de un dispozitiv mecanic.
Avantaje ale acestui tip de interventie chirurgicala:
• reduce sangerarea din timpul interventiei chirurgicale si scade riscul de folosire a transfuziei de sange;
• scade riscul de infectii, accident vascular cerebral sau afectiuni renale;
• scade riscul de complicatii cum ar fi pierderi de memorie, dificultati de concentrare a atentiei si dificultati de a gandi clar;
• grabeste recuperarea postoperatorie.
Bypassul coronarian prin tehnica minim invaziva
Exista cateva tipuri de bypass coronarian minim invaziv:
Tehnica directa
Tehnica directa se foloseste doar cand una sau doua artere trebuie operate: o serie de incizii mici sunt facute intre coaste pe partea stanga a toracelui, direct deasupra arterei care va fi operata.
Procedura prin port-acces
Aceasta interventie se realizeaza prin incizii mici facute la nivelul toracelui, folosindu-se grefe de artere sau vene. Aparatul cord-pulmon este folosit in timpul acestui tip de operatie.
Tehnica asistata de robot
Acest tip de interventie se realizeaza prin intermediul unor incizii foarte mici: o camera de vederi mica va fi introdusa printr-una dintre incizii pentru a vizualiza inima, timp in care chirurgul foloseste instrumente chirurgicale controlate de la distanta pentru a realiza operatia.
Ce se poate intampla dupa operatia de bypass?
Dupa operatia de bypass, pacientul va petrece una sau doua zile in sectia de Terapie Intensiva unde ii vor fi monitorizate continuu pulsul si tensiunea arteriala. In mod normal, se administreaza medicatie intravenoasa spre a regla circulatia sangelui si tensiunea arteriala.
Recuperarea la domiciliu
Medicul specialist va oferi pacientului instructiuni specifice in ceea ce priveste recuperarea la domiciliu:
• cum sa ingrijeasca inciziile pentru a se vindeca fara complicatii;
• cum sa recunoasca simptomele de infectie sau alte complicatii;
• cand sa solicite ajutor medical de urgenta;
• cand sa se programeze la control.
De asemenea, pacientul va primi instructiuni despre cum sa faca fata efectelor adverse ale operatiei, efecte ce pot dispare in patru-sase saptamani dupa operatie si pot include:
• disconfort sau mancarimi la locul inciziei;
• tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosita pentru grefare;
• durere musculara sau senzatie de strangere la nivelul umerilor sau al partii superioare a spatelui;
• oboseala, modificari ale dispozitiei sau depresie;
• dificultati de adormire sau pierderea apetitului;
• constipatie;
• dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interventiei traditionale).
Recuperarea completa dupa bypassul traditional se realizeaza in sase pana la 12 saptamani sau chiar mai mult, un timp de recuperare mai scurt fiind necesar in cazul folosirii tehnicilor netraditionale.
De asemenea, medicul specialist va oferi instructiuni si in ceea ce priveste reluarea activitatii fizice. Majoritatea pacientilor isi pot relua activitatea fizica dupa patru saptamani.
Riscurile operatiei
Desi aparitia unor complicatii in urma bypassului coronarian este improbabila, riscurile pot fi legate de:
• o sangerarea sau o infectarea a plagii operatorii;
• reactiile la anestezie;
• febra;
• durere;
• accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic sau chiar decesul.
Folosirea aparatului cord pulmon artificial poate determina complicatii, precum pierderi de memorie sau alte modificari, cum ar fi dificultatile de concentrare a atentiei sau de gandire limpede. Aceste modificari apar in mod normal la pacientii de varsta a doua sau a treia, persoane care au hipertensiune arteriala, afectiuni pulmonare sau care sunt alcoolice. Aceste efecte secundare se amelioreaza de cele mai multe ori in perioada imediat urmatoare dupa operatie.
Aparatul cord-pulmon creste si el riscul de aparitie a cheagurilor de sange la nivelul vaselor. Aceste cheaguri de sange pot ajunge la creier sau in alte parti ale corpului, blocand astfel fluxul sangvin, ducand in cele din urma la infarct miocardic sau alte probleme la fel de grave si amenintatoare de viata.
Totusi, riscul de aparitie al complicatiilor este mai mare atunci cand operatia de bypass este facuta de urgenta daca pacientul are peste 70 de ani si daca este sau a fost fumator.
Riscul este cu atat mai mare si la pacientii care au si alte afectiuni precum diabet zaharat, afectiuni renale, pulmonare sau afectiuni ale circulatiei periferice…
Trebuie stiut faptul ca operatia de bypass coronarian este un tip de chirurgie utilizat pentru a imbunatati fluxul sangvin spre inima la pacientii cu afectiuni coronariene severe. De asemenea, nu toti pacientii cu afectiuni coronariene au nevoie de bypass, in urma acestei interventii chirurgicale, 85% din pacienti avand o reducere semnificativa a simptomelor, plus sanse de deces mai mici in urmatoriul deceniu de la operatie.
